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    申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等）。]

    法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請人關系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

    委托代理人……（律師只寫姓名、工作單位和職務。）

    被申請機關：_______________________________________________

    申請事項：_________________________________________________________________________
    申請事由：_________________________________________________________________________                           

    此致
____________（賠償義務機關名稱）

申請人：__________
____年____月____日

    附：1．書證______________份
　    　2．物證______________份
　    　3．證人證言__________份
　    　4．證人姓名：_________
　　　     工作單位：_________
　　　     住址：_____________

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