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______人民法院
監(jiān)視居住執(zhí)行通知書

（  ）  刑  字第  號(hào)

______公安局：    

      本院于決定對(duì)被告人______采取了監(jiān)視居住的強(qiáng)制措施。監(jiān)視居住的期限為______個(gè)月，自______年______月______日至______ 年______月 ______日。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條第二款規(guī)定，請(qǐng)你局執(zhí)行。在監(jiān)視居住期間，如發(fā)現(xiàn)被告人有違反刑事訴訟法第五十七條第一款規(guī)定的情形，請(qǐng)及時(shí)告知本院________庭。

    附：監(jiān)視居住決定書一份。

____年____月____日
（院印）          

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監(jiān)視居住期限

   個(gè)月

被告人

姓名

性別

出生日期

 年  月  日

出生地

工作單位

住址

備注：

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