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　　詢問地點：_______________________
　　時間：___________________________

　　被詢問人基本情況：______________________________________________________________________________________________

　　證人與被告的關系：______________________________________________________________________________________________

　　詢問內容：______________________________________________________________________________________________________

證人：_________（簽名或蓋章）
記錄員：____ 、______（簽名）
________年_______月________日

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