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    委托單位名稱_________________________
　　住所地_______________________________
　　法定代表人或主要負責人姓名：_________
    職務：_______________________________
　　受委托人姓名：_______________________
    性別：___________    年齡：__________
　　工作單位：___________________________
　　住址：_______________________________
　　電話：_______________________________

　　現委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：______________________________

委托單位：______（公章）
受委托人：______________
______年______月______日

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