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　　申請人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址）

　　被申請人：×××（寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址）

　　請求事項：（請求人民法院責令被申請人先行給付的內容）

　　１．……

　　２．……（寫明給付數量、金額等）

　　特此申請。

　　此致

　　×××人民法院

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