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　　雖然全麻和自然發(fā)生的睡眠均是一種可以抑制大腦意識狀態(tài)的過程,但是它們?nèi)源嬖谏砩系牟町?例如:全麻狀態(tài)不會像睡眠一樣自發(fā)產(chǎn)生,外部刺激不能逆轉(zhuǎn)全麻狀態(tài),全麻時(shí)的腦電圖不像睡眠時(shí)的腦電圖那樣,有不同時(shí)相而且時(shí)相之間相互轉(zhuǎn)換.此外睡眠是受自穩(wěn)態(tài)和生理節(jié)律調(diào)節(jié)的,并且受環(huán)境因素影響,而全麻的維持時(shí)間和深度主要受麻醉藥物的持續(xù)時(shí)間及劑量大小.臨床上,病人處于靜止?fàn)顟B(tài),對外界刺激反應(yīng)減弱,有腦電圖特征性改變并且隨時(shí)可以喚醒,是睡眠狀態(tài)的表現(xiàn).麻醉狀態(tài)(麻醉深度)是根據(jù)對疼痛刺激的反應(yīng)(MAC)來確定,睡眠狀態(tài)確定的最佳途徑是腦電圖的改變.

　　然而,最近的研究結(jié)果顯示:較之過去我們的認(rèn)識,睡眠和麻醉也許具有更多相似之處.組織學(xué),免疫組化,行為學(xué),顯微注射等研究已經(jīng)確定幾個腦區(qū)如MPA,TMN以及一些神經(jīng)遞質(zhì)在睡眠產(chǎn)生過程起重要作用.有關(guān)睡眠的腦區(qū)定位研究表明:這些腦區(qū)在麻醉中同樣具有重要作用;另外,麻醉中大腦中樞的定位活性與睡眠過程是類似的,因而提示麻醉可能通過激活神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮了與睡眠相似的作用.

　　有關(guān)睡眠和麻醉相互作用的動物實(shí)驗(yàn),其結(jié)果明顯支持上述的相似學(xué)說.大鼠的研究表明:在長時(shí)期失眠后所產(chǎn)生的睡眠債務(wù),可以在麻醉過程中消散.并且,麻醉效應(yīng)取決于晝夜節(jié)律的影響和術(shù)前睡眠剝奪的程度.這些因素的相互作用可以部分解釋麻醉的個體差異.

　　另外,麻醉和睡眠的生理過程是相互作用的.內(nèi)源性的神經(jīng)調(diào)控不僅影響睡眠,而且也改變麻醉行為,并且麻醉直接管理具有調(diào)節(jié)睡眠功能的腦區(qū)來產(chǎn)生睡眠.因此,以上研究為重新理解睡眠的調(diào)節(jié)和產(chǎn)生提供了一個嶄新的研究方向,同時(shí)也為失眠和睡眠剝奪的患者提示了一種新的接受麻醉治療的策略.

　　一,頑固性失眠治療的進(jìn)展現(xiàn)狀:

　　失眠指盡管有充分的睡眠的條件和環(huán)境,但患者仍難以做到以下幾點(diǎn):入睡,保持連續(xù)睡眠,維持足夠的睡眠時(shí)間或保證良好的睡眠質(zhì)量,從而導(dǎo)致白天身體機(jī)能下降(難以保持睡眠是指在入睡后于應(yīng)該醒來之前清醒).大多數(shù)研究采用入睡時(shí)間超過30分鐘或睡眠效率(睡眠時(shí)間與躺在床上時(shí)間的比值)低于85%這一失眠的人為定義.然而在臨床實(shí)踐中,患者對睡眠時(shí)間長短及睡眠質(zhì)量好壞的主觀判斷是一個更為重要的因素.一過性失眠不超過一周,而短期失眠則持續(xù)一至四周.

　　失眠持續(xù)超過一個月稱為慢性失眠,其患病率達(dá)10%～15%.在女性,老年人和患有慢性軀體和精神疾病的患者中更常見.它可能發(fā)生于易患失眠者急性失眠發(fā)作后,并且可能受到行為和認(rèn)知因素影響而慢性化,如對上床有顧慮,對睡眠時(shí)間長短有過度期望等.后果包括疲勞,情緒紊亂,人際關(guān)系差,擇業(yè)困難及生活質(zhì)量下降.

　　1.認(rèn)知行為療法

　　認(rèn)知行為療法包括針對影響慢性失眠相關(guān)因素的一系列治療技術(shù),但并不考慮失眠的病因.刺激控制療法假設(shè)失眠是對某些因素如睡眠時(shí)間,臥室環(huán)境(如經(jīng)常躺在床上看書或看電視而不是睡覺)等的適應(yīng)不良,患者需學(xué)習(xí)如何重建床與睡眠的聯(lián)系.限制睡眠療法是基于這個前提,即失眠患者可以通過主動減少呆在床上的時(shí)間而導(dǎo)致暫時(shí)性睡眠剝奪來增加其睡眠時(shí)間.放松療法是依據(jù)失眠與過度覺醒有關(guān)這種假設(shè).這些療法的認(rèn)知內(nèi)容包括教育病人了解自己的睡眠需要,糾正他們對睡眠不切實(shí)際的期望,與病人討論其焦慮和恐懼想法,如過分夸大睡眠不良的后果.睡眠衛(wèi)生教育則關(guān)注可以加重持續(xù)失眠的外源性因素,如臥室噪音,咖啡因攝入等.

　　許多隨機(jī)對照試驗(yàn)已證實(shí)認(rèn)知行為療法對原發(fā)性失眠的療效.兩項(xiàng)大規(guī)模的薈萃分析的結(jié)論表明,與安慰性處理相比,這些療法均可縮短入睡潛伏期,延長總睡眠時(shí)間(每個指標(biāo)平均達(dá)30分鐘),減少夜間覺醒的次數(shù)及縮短期持續(xù)時(shí)間.約50%的患者顯示出有臨床意義的改善.

　　2.藥物治療

　　用于治療失眠的處方藥物分為地丁泮類,地西泮受體激動劑及具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥三大類.由食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療失眠的地西泮類包括長效,中效及短效制劑,而獲準(zhǔn)的地西泮受體激動劑則包括中效,短效和超短半衰期者(表3).地西泮類通過影響氯離子通道而作用于地西泮-γ-氨基丁酸-受體復(fù)合物,但對不同受體亞基的親和力不同.

　　已上市的用于治療失眠的非處方藥物包括有鎮(zhèn)靜作用的H1受體拮抗劑(苯海拉明和多西拉敏)和褪黑激素,但尚無有力數(shù)據(jù)支持這些藥物的應(yīng)用價(jià)值.隨機(jī)對照試驗(yàn)提示,H1受體拮抗劑可改善主觀睡眠癥狀,但由于研究對象數(shù)量少,用藥時(shí)間短,并且缺乏客觀指標(biāo),所以其結(jié)論有局限性,晨起鎮(zhèn)靜是其公認(rèn)的副作用.有關(guān)褪黑激素的研究結(jié)果互相矛盾(這些研究參加人數(shù)少,治療時(shí)間短,劑量及制劑成分不一).

　　許多隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)地西泮類和地西泮受體激動劑能有效緩解短期失眠,但尚無用藥6個月以上的研究.

　　對22項(xiàng)有關(guān)地西泮類或地西泮受體激動劑唑吡坦(Ambien)的研究進(jìn)行薈萃分析表明,這些藥物可以顯著改善患者的睡眠潛伏期,總睡眠時(shí)間,醒覺的次數(shù)和睡眠質(zhì)量.在包括相關(guān)數(shù)據(jù)的其中九項(xiàng)研究中,接受藥物治療的患者,比對照組患者平均入睡快71%,睡眠時(shí)間長76%,覺醒次數(shù)少74%,自我報(bào)告睡眠質(zhì)量改善的患者平均比對照組多73%.短效藥物對睡眠潛伏期影響最大,中長效藥物對總睡眠時(shí)間影響最明顯.

　　據(jù)報(bào)告在服用三唑侖后有幾例患者出現(xiàn)順行遺忘癥,但該副作用的發(fā)生率仍不清楚.盡管一些研究顯示,各種半衰期的地西泮類藥物均可導(dǎo)致不同程度的記憶缺失,但具有臨床意義的遺忘癥似乎多局限于短效藥物.有報(bào)告唑吡坦可引起遺忘癥以及與睡眠相關(guān)的多食,但遠(yuǎn)比三唑侖引起者少見.長效地西泮類藥物最主要的副作用是白天嗜睡,頭昏及共濟(jì)失調(diào).這些副作用可以在中效制劑中見到,但較長效者為少.在短效藥物如三唑侖中則罕見,一般在大劑量應(yīng)用時(shí)才發(fā)生.副作用在老年人中發(fā)生率更高,常需減量應(yīng)用.使用長效地西泮類藥物與老年人摔倒及髖部骨折的危險(xiǎn)增加相關(guān).

　　3.不確定領(lǐng)域

　　認(rèn)知行為療法在治療慢性原發(fā)性失眠中的療效已得到證實(shí),但它在繼發(fā)性失眠中的作用,尤其是精神繼發(fā)失眠中的作用,尚未得到系統(tǒng)地驗(yàn)證.初級保健醫(yī)師是否可以通過實(shí)施較少時(shí)段的行為治療達(dá)到與多次標(biāo)準(zhǔn)療法一致的效果,也需進(jìn)一步研究.對認(rèn)知行為療法反應(yīng)較差的慢性失眠患者,有關(guān)長期藥物治療的作用仍然存在問題.盡管有關(guān)地西泮受體激動劑使用長達(dá)6個月的研究顯示有效且無藥物耐受,但這些效果是否能持續(xù)更長時(shí)間還不清楚.褪黑激素受體激動劑在隨機(jī)試驗(yàn)中有效,Ramelton(Rozerem)已經(jīng)獲得FDA批準(zhǔn),但還需要更多的研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)來確定它在治療失眠中的作用.

　　4.麻醉誘導(dǎo)睡眠平衡療法:

　　近年來研究表明:睡眠和全麻在神經(jīng)生理上具有某些相似性,提示全麻與自然睡眠可能具有相同的調(diào)節(jié)機(jī)制.

　　在ICU,患者常常被睡眠剝奪,可引起煩躁,以及呼吸,免疫和內(nèi)分泌功能不全.盡管自然睡眠能較容易地逆轉(zhuǎn)睡眠剝奪后的種種不良反應(yīng),但在ICU患者常常難以進(jìn)入自然睡眠狀態(tài).對于睡眠嚴(yán)重剝奪的患者,全麻鎮(zhèn)靜的狀態(tài)與自然睡眠在行為學(xué)上有一定的相似之處,因此有可能替代睡眠使患者從睡眠剝奪中得以恢復(fù).

　　盡管全麻的腦電波與自然睡眠不同,全麻藥可部分通過模擬某些引發(fā)和維持睡眠的重要腦區(qū)的活動來發(fā)揮作用.全麻藥對區(qū)域神經(jīng)元活動的影響提示全麻藥可能激活內(nèi)源性促睡眠通路.

睡眠剝奪可增強(qiáng)麻醉藥物誘導(dǎo)的翻正反射消失的作用,將全麻藥注入調(diào)節(jié)睡眠的腦區(qū)可增加睡眠.此外,神經(jīng)遞質(zhì)腺苷可增強(qiáng)睡眠,提高全麻強(qiáng)度以及延遲全麻的蘇醒.這些觀察結(jié)果提示全麻和睡眠在神經(jīng)生理上有一定聯(lián)系,兩者對睡眠剝奪狀態(tài)可能具有相似的作用.為此,我們提出了全麻誘導(dǎo)睡眠的平衡療法.

　　二,麻醉誘導(dǎo)睡眠的治療機(jī)制:

　　近年來的研究表明,頑固性失眠癥患者存在著一個中樞過度喚醒區(qū),我院利用腦電超慢漲落技術(shù)(ET),對各種失眠人群進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)分析,并利用PET,ECT等高技術(shù)手段對失眠癥患者進(jìn)行中樞定位檢查,從而采用具有針對性的中樞興奮源抑制治療.

　　鑒于睡眠和全麻在神經(jīng)生理上有某些相似性,這種相似性使全麻恢復(fù)睡眠剝奪后的睡眠平衡成為可能.用全麻藥物異丙酚通過模擬某些引發(fā)和維持睡眠的重要腦區(qū)的活動,激活內(nèi)源性促睡眠通路,最終會達(dá)到抑制中樞過度喚醒區(qū)恢復(fù)睡眠平衡的目的.麻醉誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù)方法,就是運(yùn)用麻醉性藥物異丙酚誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù),消減腦功能興奮活躍狀態(tài),從而達(dá)到促使睡眠的目的.

　　嚴(yán)重失眠癥,治愈難度極大,采用異丙酚(propofol)誘導(dǎo)睡眠平衡恢復(fù)法治愈失眠癥,解決了許多其他措施無法達(dá)到的睡眠誘導(dǎo)問題,目前國際醫(yī)學(xué)界還沒有此例新技術(shù),只有美國曾在小白鼠身上做過相關(guān)試驗(yàn).

　　異丙酚以往廣泛應(yīng)用于麻醉技術(shù),除具有全麻作用外,還有鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)吐,抗驚厥,腦保護(hù)及保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用,它療效迅速,副作用小,用于治療頑固性失眠安全有效,費(fèi)用較低,為治療頑固性失眠癥提供了新的途徑和方法,具有良好的應(yīng)用前景.

　　三,治療方法

　　1.治療前準(zhǔn)備:

　　1)腎功,血糖,生化檢查,

　　2) 胸片,ECG,T3,T4,TSH檢查,

　　3)睡眠量表,抑郁量表,焦慮量表評定,褪黑素,ET檢測,有條件病人行ECT或PET檢查.

　　2.治療步驟:

　　治療從晚間10點(diǎn)開始,每天2小時(shí),共持續(xù)3天.

　　全麻前常規(guī)禁食禁飲10小時(shí).

　　咪唑安定靜注.

　　Propofol TCI泵注,每天2小時(shí),共3天.

　　3) 合并有情緒異常者給予相應(yīng)治療(根據(jù)抑郁量表,焦慮量表評定).

　　4) 術(shù)中持續(xù)心電,血壓,氧飽和度和腦功能監(jiān)測(CSM).

　　5) 每次治療完畢當(dāng)夜上特護(hù).

　　6)床旁備氣管插管包,吸引器.

　　3.療效評價(jià):

　　治療結(jié)束后,復(fù)查睡眠量表,褪黑素,ET,有條件者復(fù)查ECT或PET.

　　3個月后復(fù)查睡眠量表,ET.

　　3)合并有情緒異常者復(fù)查抑郁量表,焦慮量表.

　　4.適應(yīng)癥與禁忌癥:

　　4.1適應(yīng)癥:

　　1)頑固性失眠患者尤其是服藥效果差者.

　　2)慢性失眠癥(原發(fā)性失眠者)

　　急性應(yīng)激性精神障礙伴睡眠障礙.

　　4.2禁忌癥:

　　1)嚴(yán)重心,肝,肺及腎臟疾患;

　　2)年齡≥70歲,

　　3)COPD或夜間睡眠呼吸暫停綜合征.

　　另外,Propofol用于鎮(zhèn)靜方面已經(jīng)有很長一段時(shí)期了,關(guān)于其安全性臨床已經(jīng)得到了有效證實(shí).在國外只有法國,北愛爾蘭和挪威少數(shù)幾個國家偏重于Midazolam,而多數(shù)歐美國家偏向于Propofol用以鎮(zhèn)靜.Propofol無論用于術(shù)中還是ICU長期大量應(yīng)用,只要是在麻醉專業(yè)人員的監(jiān)護(hù)下均可安全使用.近年來,有報(bào)道發(fā)生丙泊酚注射綜合癥,包括心肌損害,肝脾腫大,代謝性酸中毒以及高脂血癥等.但主要發(fā)生于需長時(shí)間(>60h)大劑量鎮(zhèn)靜的,合并有上呼吸道感染的兒童.而用于睡眠治療的Propofol每日只持續(xù)2h,連續(xù)使用3日,并且均為排除呼吸道疾患的成年患者,因此Propofol用于睡眠治療是完全可行并且安全的.

　　五,前景

　　我院已成功開展全麻睡眠平衡術(shù)治療頑固性失眠20余例, 顯效率95%.分別在科技日報(bào),中國醫(yī)藥報(bào),醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),健康人報(bào),重慶晨報(bào)等多家報(bào)社報(bào)道,并受到中央電視臺科技頻道科技之光欄目的約稿.

　　麻醉和睡眠的關(guān)系引出了很重要的研究問題.睡眠自我調(diào)節(jié)的分子基礎(chǔ)是什么 睡眠剝奪的程度可以量化么 兩種狀態(tài)的生理相似之處可以加深我們對睡眠剝奪的理解.這些關(guān)系也有重要的臨床影響.睡眠剝奪對麻醉效能的影響提示有慢性睡眠剝奪的病人在大手術(shù)前將睡眠債務(wù)降至正常以防止病人對鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)過度.此外,自從美國50%以上的手術(shù)都按門診手術(shù)處理,人們對術(shù)前焦慮引起的失眠日益關(guān)注并進(jìn)行處理,這有利于門診手術(shù)病人的恢復(fù),也提高住院病人大手術(shù)的預(yù)后.最后,關(guān)于何種程度的麻醉可以代替睡眠的研究成果可以應(yīng)用于ICU病人,那里睡眠剝奪很常見,影響控制呼吸加重睡眠呼吸暫停癥狀.

　　因此,對于慢性頑固性失眠患者和睡眠剝奪的患者采用全麻藥物Propofol進(jìn)行治療具有重大的臨床意義,也為睡眠的產(chǎn)生和調(diào)控提供了新的研究方向.我們以前知道GABAA受體是參與調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的重要神經(jīng)遞質(zhì),最近Nature有文獻(xiàn)報(bào)道,大鼠下丘腦存在一種稱為casein kinases 1ε和casein kinases 1δ,這種酶對GABAA受體的睡眠節(jié)律調(diào)節(jié)功能起著關(guān)鍵性作用.那么,全麻藥物如Propofol對此酶有無作用機(jī)制呢 Propofol從機(jī)制上是如何調(diào)控睡眠平衡等等仍需要我們進(jìn)一步探索.

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