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　　某某訴某縣人民醫院醫療糾紛案，經某縣衛生局調解，并經首次醫療事故技術鑒定。由于首次醫療鑒定有失公平公正和實事求是的原則，患方對首次鑒定的過程和結論均不服，故申請再次鑒定。

　　一、簡述醫療經過

　　患者某某，女，25歲，住某縣某村XX號，因雙腎結石并積水于2010年2月22日入住某縣人民醫院泌尿外科住院手術治療。入院診斷為：1、左側輸尿管上段結石并左腎積水;2、右側輸尿管中段結石并右腎積水;3、雙腎結石。于2010年3月2日在硬膜外麻醉下行雙側輸尿管鏡下鈥激光取石術。然而手術過程并不順利，術中出現右腰部劇烈脹痛、嘔吐等癥狀，后休息一會繼續手術。手術后一直有血尿，直至2010年3月8日血尿才消失。期間多次找到主治醫師陳XXXX，均被告知“屬正常現象”，患者及家屬于是深信不疑。患者于2010年3月8日出院，出院醫囑一個月后返回醫院拔出雙J管。后患者于2010年4月4日到某縣人民醫院拔出雙J管，隨后進行了B超檢查，檢查結論為：1、雙腎中度積水、雙輸尿管上段輕度擴張;2、雙腎結石。立即詢問陳醫師，其告知“拔出雙J管后做檢查是這樣，慢慢就會好起來”，但當天晚上患者就出現了腰痛，遂電話咨詢陳醫師，其告知是“由于沙子在動而導致疼痛”，囑多喝水多走動。患者腰部持續疼痛兩天后仍未得到緩解，遂再次來到醫院就診，陳醫師在沒有進行任何檢查的情況下堅持認為是沙子在動，并開具了止痛藥給患者，用藥三天后疼痛消失。

　　2010年7月3日患者因“停經”到某縣中醫院就診，B超檢查示：1、右腎重度積水，集合系統分離達5.6 cm;2、左腎結石并輕度積水;3、宮內早孕。遂于2010年7月7日再次入住泰和縣人民醫院泌尿外科，主治醫生是歐陽XXXX，但醫院因為要拍攝一個手術宣傳片，在患者及其家屬不知情的情況下，手術即將開始時更換了對患者病情并不十分了解的郭XXXX醫師為患者實施插管手術，術中發現右側輸尿管下段粘連閉合，雙J管無法通過。在沒有取得患者本人同意的情況下改插了不需要插管的左側輸尿管，術后患者左側腰部疼痛持續了一周并血尿。這次不當操作導致患者左腎重度積水，進而導致患者左腎功能受損。郭醫師感到事情嚴重后，強烈要求患者轉南昌大學第一附屬醫院繼續治療。

　　患者于2010年7月15 日入住南昌大學第一附屬醫院泌外二科，入院B超示：1、左腎結石，左腎腎盞不規則擴張;2、右腎重度積水，右輸尿管上段擴張等。考慮患者年輕，給予經尿道右輸尿管鏡右輸尿管結石鈥激光碎石術，術后一月拔除右側輸尿管內雙J管后，B超提示右輸尿管結石并右腎積水。于2010年8月31日在連硬外麻醉下行“經尿道輸尿管鏡輸尿管置管術(右側)”，見右輸尿管下段一狹窄，狹窄上段輸尿管擴張，腎盂尿尚清亮，出院診斷為：右輸尿管狹窄。2010年11月30 日，患者因右側輸尿管拔除雙J管后腰腹部脹痛1天再次入院，入院診斷為：右輸尿管狹窄、右腎結石、右輸尿管結石、右腎積水和左腎結石。于2010年12月4日行“右側輸尿管狹窄切除+端端吻合術”，于2010年12月12日好轉出院。

　　二、對診療過程的分析：

　　(一)手術操作不當，術中損傷輸尿管粘膜

　　患者入院后一般情況可，無特殊不適，尿液清亮，無血尿。2010年3月2日行雙側輸尿管鏡鈥激光手術，由于手術醫師操作不當，損傷右輸尿管粘膜。手術中患者右腰部出現劇烈脹痛，但手術醫師過于自信并沒有考慮輸尿管粘膜受到損傷，而只是單純性加大了麻醉藥劑量繼續手術。

　　(二)術后血尿長達一周，當事醫師未引起重視、未進行B超檢查

　　手術過程中醫師明顯知道患者出現腰部劇烈脹痛癥狀，卻沒有對原因進行進一步分析，也沒有進行B超檢查，術后一個星期持續出現血尿，當事醫師也沒有引起足夠的重視，依然沒有進行B超檢查。直到4月4日患者拔出雙J管后還是在患者的要求下才進行B超檢查，然而檢查卻發現左右兩側腎臟均存在嚴重的積水。

　　(三)拔管后出現腰痛，醫師一直誤認為是沙子在動，給予止痛藥止痛延誤診斷

　　2010年4月4日拔出雙J管后，患者出現右側腰部脹痛，醫師依然沒有引起足夠重視，只是一直誤認為是沙子在動，單純給予止痛藥進行止痛，導致掩蓋了癥狀，延誤了診斷治療。假如此時醫師能稍加分析、考慮到有可能是損傷了輸尿管導致粘連，則可以進行早期插管擴張，那么完全就可能避免之后的多次住院和輸尿管粘連切除。

　　(四)未征得患者同意改變手術部位，并導致左腎、左側輸尿管損害

　　2010年7月7日再次入住某縣人民醫院泌尿外科，主治醫師郭XX為患者實施了插管手術，術中發現右側輸尿管下段粘連閉合，雙J管無法通過。在沒有取得患者本人同意的情況下改變手術部位改插了左側輸尿管，術后患者左側腰部疼痛持續了一周并血尿，并于8月16日B超檢查發現左腎重度積水，集合系統分離達5.4 cm ，后經置換雙J管，轉南昌大學第一附屬醫院住院治療后才得以緩解，但左腎、左輸尿管積水癥狀仍然持續了很長一段時間，導致患者左腎進一步受損。其次醫方在未經患者同意的情況下拍攝患者手術過程用作院方宣傳，嚴重侵犯了患者的知情同意權和隱私權。

　　(五)手術過程中誤將結石打入輸尿管粘膜內系根源所在

　　小小的結石，卻致患者多次住院治療并輸尿管粘連切除，給患者和家人帶來了巨大的傷害。在南大一附院住院期間，由于病情復雜申請專家會診，認為患者出現后來一系列的病癥系在第一次手術過程中醫師誤將結石打到了輸尿管粘膜內，嚴重損傷輸尿管，繼而引發輸尿管粘連所致。

　　三、對首次醫療事故技術鑒定的分析

　　本案醫療結果給患方造成了嚴重的傷害，患方對院方的醫療行為本能地產生了諸多疑慮，同時，也鑒于醫學的專業性特點，患方就醫方的過失向吉安市醫學會提出醫療事故技術鑒定。但是首次鑒定報告沒有對患方提出的問題給予全面認真的解答，分析意見中用的都是推卸責任和敷衍性的語言，甚至認為系患者體外沖擊波造成，熟不知體外沖擊波碎石與出現損害后果時間相差甚遠，且體外沖擊波碎石后并沒有出現任何不適。這樣的分析意見不足以讓患方心服口服，故申請省級醫療事故技術鑒定，且患方仍要重申這幾個方面的問題，并指出首次鑒定過程的不足，希望省醫學會的專家能給予公正對待。

　　四、對該醫療爭議的看法

　　某某縣人民醫院在對患者牟霜的診療過程中，未嚴格按照手術操作規范和診療護理規范，錯誤的將結石打入輸尿管粘膜，手術中損傷輸尿管粘膜，出現血尿后未引起重視，未進行B超檢查，延誤了患者的診斷與治療，在患者出現腹痛腹脹的情況下未進行相應的檢查和治療就簡單、錯誤地認為是石頭在動，即給予止痛藥止痛掩蓋了癥狀，最終導致患者輸尿管粘連切除，雙腎功能嚴重受損的嚴重后果。

　　本案中醫方的醫療行為嚴重違反了《江西省病歷書寫規范(試行)實施細則》、診療護理常規和《醫療事故處理條例》第五、九、十一、十五條等規定，直接造成了患者輸尿管粘連切除，雙腎功能嚴重受損的嚴重后果。嚴重侵犯了患者的身體權和健康權，根據《民法通則》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》第二條和《醫療事故分級標準》第11條一側有功能腎缺失或腎功能完全喪失，對側腎功能不全代償，本例應屬于二級丙等醫療事故。

　　各位專家，如果醫方不能拿出充分的證據證明其沒有過錯，不能給患方以合理滿意的答復，就應當按照舉證責任倒置的原則，以實事求是的態度和客觀公正的精神認定醫方的過錯，還患者一個公道。

　　各位專家，我在這里還要說明一點，絕對的透明才能絕對的公正，絕對的公正才能讓人心服口服，希望省醫學會全面核實證據，詳細闡明分析意見，作出讓醫患雙方都心服口服的鑒定結論。

　　陳述人：胡大溈

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