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　　供流動人口農民工育齡群眾填寫

　　1、個人信息

　　1.1 性別：1-男2-女

　　1.2 年齡： 1-18-24歲 2-25-35歲 3-36-49歲 4-50歲以上

　　1.3 您的戶籍地是 省(區、市)

　　2、滿意度

　　2.1 請您給現居住地的計劃生育工作整體情況和各項具體工作給予評價

　　1-滿意 2-基本滿意 3-不滿意

　　2.11 對計劃生育整體工作的評價

　　2.12 對計劃生育依法行政工作的評價

　　2.13 對計劃生育宣傳教育工作的評價

　　2.14 對計劃生育技術服務工作的評價

　　2.15 對計劃生育部門工作人員工作態度及工作作風的評價

　　3、政務公開

　　3.1 您現居住地是否有政務公開欄

　　1-有2-沒有(跳答2.3)

　　3.2 您看到的政務公開欄中是否有計劃生育政策法規的內容

　　1-有2-沒有3-不清楚

　　3.3 您是否知道現居住地附近的計劃生育技術服務機構

　　1-知道2-不知道

　　3.4 您是否知道符合條件可以享受國家規定的免費的計劃生育技術服務項目

　　1-知道2-不知道

　　3.5 您是否知道計劃生育監督舉報電話的號碼

　　1-知道2-不知道

　　4、技術服務

　　4.1 去年以來，您或您的家人有沒有接受過計劃生育手術

　　1-有 2-沒有(跳答4.3)

　　4.2 您在做計劃生育手術時，自己有沒有花錢

　　1-自己沒有花錢 2- 自己花錢了

　　4.3 您平時是否使用避孕藥具

　　1-使用2-沒有使用(跳答4.5)

　　4.4 這些避孕藥具是否是計劃生育部門免費提供

　　1-是免費提供的 2-不是免費提供的，自己要花錢

　　4.5 您對現居住地的計劃生育技術服務滿意嗎

　　1-滿意 2-基本滿意 3-不滿意

　　4.6 外出打工前，您是否做過計劃生育手術

　　1-做過 2-沒有做過

　　5、文明執法

　　5.1 戶籍地的計劃生育部門是否定期與您聯系

　　1-定期聯系 2-不定期聯系 3-從未聯系

　　5.2 戶籍地的計劃生育部門是否幫助您在戶籍地的家人解決實際困難

　　1-幫助解決過 2沒有幫助解決過

　　5.3 據您所知，在現居住地有沒有下列情況發生

　　1-有2-沒有

　　5.31 有人去計劃生育部門辦事被刁難

　　5.32 計劃生育部門拒絕提供服務

　　5.33 計劃生育部門亂罰款、亂收費

　　5.34 有人被強制做計劃生育手術

　　5.35 有人違反計劃生育條例卻沒被處罰

　　6、管理措施

　　6.1 您外出打工有多長時間了

　　1-1-3年 2-3-5年 3-5年以上

　　6.2 外出打工前有沒有辦理《流動人口婚育證明》

　　1-辦理了 2-沒有辦理(跳答6.4)

　　6.3 辦理《流動人口婚育證明》時有沒有收辦正費

　　1-收費了 2-沒有收費

　　6.4 外出打工時有沒有簽計劃生育合同

　　1-簽合同了 2-沒有簽合同(跳答6.6)

　　6.5 簽合同時有沒有交保證金或押金

　　1-交了保證金2-沒有交保證金

　　6.6 戶籍地的計劃生育部門有沒有要求您定期寄回孕檢證明

　　1-要求寄回孕檢證明2-沒有要求寄回孕檢證明

　　6.7 戶籍地的計劃生育部門有沒有要求您定期回戶籍地做孕檢

　　1-有 2-沒有

　　6.8 現居住地的計劃生育部門是否給您進行孕檢并提供證明

　　1-是 2-否

　　6.9 現居住地的計劃生育部門為您孕檢時是否收費

　　1-收費了 2-沒有收費

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