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　　姓名____________ 醫師資格證書編碼____________________

　　醫師執業證書編碼__________________________

　　醫師執業注冊變動原因:1,調離 ( )

　　2,退休 ( )

　　3,退職 ( )

　　4,被辭退 ( )

　　5,開除 ( )

　　6,其他 ( )

　　注:

　　1,醫師執業注冊變動,請在其內容邊打"√"并附上相關證明材料.

　　2,如有上述情形之一,醫療,預防,保健機構應在30日內報告注冊的主管部門.

　　單位名稱(蓋章):_____________________

　　年 月 日

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