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　　申請人姓名（中文）

　　（英文）

　　出生年月日：年月日出生地：省/市

　　居民身份證號碼：

　　性別：□男□女

　　現住所：中華人民共和國省/市

　　住宅電話號碼：移動電話：

　　工作單位（學校）：電話號碼：

　　職位：

　　緊急聯絡人（中國國內親屬等）

　　姓名：與申請人的關系：

　　住址：電話號碼：

　　護照簽發地點：護照號碼：

　　護照簽發日期：年月日有效期至：年月日

　　犯罪記錄□無□有

　　報名旅行社：報名日期：年月日

　　參團費用：人民幣

　　預定出發日：年月日預定歸國日：年月日

　　訪問地點：

　　一同報名參團者（親屬、朋友、同事等）：

　　所持外幣：□日元日元□美元美元

　　出境紀錄：□無□有年月停留日國名：

　　在日親屬：□無□有在日親屬姓名：關系：

　　職業：住宅電話號碼：

　　工作單位（學校）：

　　本人聲明以上內容均為事實，并清楚地認識到本人的入境資格、居留期限將在本人到達日本時均由日本移民官員決定。本人清楚地認識到持有簽證者在到達日本港口請求入境時，如被發現是屬于禁止入境者時，則無權進入日本。

　　申請年月日：年月日申請人簽名

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