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    申訴人：______________________

　　申訴人因……一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（______）字第_______號行政判決（或裁定），現提出申訴。申請再審。

　　請求事項：_____________________________________________________________________________________
　　事實與理由：_____________________________________________________________________________________

　　此致
_________人民法院

申訴人：__________
____年____月____日

　　附：原審判決書（或裁定書）___份

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