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（存根）

（）　字第  號

姓名_________________________

性別__________________________

出生日期______年_____月_____日

罪名__________________________

刑期_________________________

處罰原因_____________________

處罰種類______________________

已于____年_____月____日通知本人

經辦人簽字_____________

．

．

．

（

）

字

第

號

．

．

．

罪犯處罰通知書

（）　字第  號

________：

你在服刑改造期間______________________

_______________________________________

_______________________________________

根據《中華人民共和國監獄法》第五十八條的規定，決定給與_______________。

特此通知

（公章）

年　　月　　日

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