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（存根）

（）　字第  號

姓名_________________________

性別_________________________

罪名_________________________

家庭住址_____________________

家屬姓名_____________________

與罪犯關系___________________

批準期限_____________________

批準人_____________________

填發時間：  年  月  日

填發人_____________________

．

．

．

（

）

字

第

號

．

．

．

罪犯離監探親證明書

（）　字第  號

________：

罪犯_________，男（女）________歲，因服刑期間遵守監規紀律，積極勞動，表現較好，根據《中華人民共和國監獄法》第五十七條的規定，經監獄決定臨時離監探親，時間自____年____月____日__時至____年____月____日__時止。

特此證明

（公章）

年　　月　　日

探親對象________關系________

家庭住址________

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