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編號:
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
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糾紛簡要情況:________________________________________________________________________________________________
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經調解,自愿達成如下協議:____________________________________________________________________________________
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履行協議的方式、地點、期限:__________________________________________________________________________________
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本協議一式份,當事人、人民調解委員會、所屬街道司法所各執一份。
當事人(簽名或蓋章)________
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調解員(簽名)______________
(人民調解委員會蓋章)
_________年_______月______日
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