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編號：         

     當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
     ______________________________________________________

     糾紛簡要情況：________________________________________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________________________________________________

     經調解，自愿達成如下協議：____________________________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________________________________________________
     履行協議的方式、地點、期限：__________________________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________________________________________________
     ______________________________________________________________________________________________________________
     本協議一式份，當事人、人民調解委員會、所屬街道司法所各執一份。

    當事人（簽名或蓋章）________
                        ________
    調解員（簽名）______________
    （人民調解委員會蓋章）      
    _________年_______月______日

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