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中華人民共和國國家工商行政管理局商標評審委員會：

　　茲認為商標局核準注冊的使用于商品和服務國際分類第__________類上的注冊證號為_________的____________商標注冊不當，依照《商標法》第二十七條規定，現申請裁定撤銷注冊商標。
　　理由如下：______________________________________________________________________

　　申請人名稱：____________________________
　　申請人地址：____________________________
　　聯系人：______________電話：____________　　（章戳）
　　郵政編碼：　□□□□□□　　______年______月______日
　　評審費：________________________________

　　代理人名稱：____________________________
　　代理人地址：____________________________
　　聯系人：____________電話：______________　　（章戳）
　　郵政編碼：　□□□□□□　　______年______月______日

　　注：其他：______________________________

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