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    案由： _______________________________________________________________
    當事人（單位）名稱：_________　法定代表人：___________________________
    當事人（個人）姓名：_________　性別：____　年齡 ：______　職業：______
    時間：______年_______月______日______時 _______分至________時_______分
    陳述、申辯地點：__________________________　記錄人： _________________
    執法人員所在單位： ___________________________________________________

    陳述、申辯筆錄  

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     （可續頁）

   執法人員簽名及執法證件號碼：_________　______年______月______日
   執法人員簽名及執法證件號碼：_________　______年______月______日
   當事人對本筆錄共___頁簽名： _________　______年______月______日

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