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　投保的 意外險NO： 號保險單項下被保險人為： ;于 年 月 日出險并已向XX財產保險股份有限公司 分公司提出索賠。該案的賠款金額： (￥ )，現由被保險人本人簽名授權由 代為領取被保險人的賠款，由此所產生的一切法律糾紛，由被保險人與受托人自行解決處理。

　　□取 支 票 □轉 帳

　　投保人簽章: 戶 名：

　　年 月 日 開戶銀行：

　　被保險人身份證復印件粘貼處

　　帳 號：

　　被保險人簽名：

　　年 月 日

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