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質權人名稱：

    法定代表人：

    電話（含地區號）：

    地址：

    郵政編碼：

    代理組織名稱：

    出質人名稱：

    法定代表人：

    電話（含地區號）：

    地址：

    郵政編碼：

    代理組織名稱：
　　
　　質押商標注冊號：
　　
　　申請質押原因：

    質押擔保主債權種類：

    質押擔保主債權數量：

    評估價值：

    質押價值：

    質押期限  自：至：
　　
　　質權人章戳（簽字）：                   出質人章戳（簽字）：代理組織章戳：                

    代理組織章戳：代理人簽字：                  代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
　　
　　2、馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母"G"以示區分。
　　
　　3、共有商標質押，"出質人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經得到其他共有人的授權。