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　　委托人：

　　身份證號(hào)：

　　受委托人：姓名： 工作單位：

　　身份證號(hào)：

　　姓名： 工作單位：

　　身份證號(hào)：

　　現(xiàn)委托上列受委托人在

　　一案中，作為我方調(diào)解訴訟代理人。

　　代理人： 的代理權(quán)限為：

　　代理人： 的代理權(quán)限為：

　　委托人：

　　年 月 日

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