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　　：

　　你(單位)于　　年　 月　 日提交 的工傷認定申請收悉。

　　經審查：

　　不符合《工傷保險條例》第 條 規定的受理條件，現決定不予受理。

　　如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向

　　申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(蓋章)

　　年　 月 日

　　注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

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